業務中、誰でもヒヤッとした経験はあるものです。少しの差で大きな労働災害につながるケースは少なくありません。労働災害を削減するためには、大事には至らなかった無傷事故を軽視せず、原因を分析し、徹底した予防策を取ることが重要です。
そこで今回は、「ヒヤッとしたが、幸い災害には至らなかった」ヒヤリハットの概要や事例、ヒヤリハットの経験を活かして労働災害を防止する方法を解説します。
ヒヤリハットとは
ヒヤリハットとは、仕事中に「ヒヤッとした」「ハッとした」など、危ないことが起こったものの、幸い、災害には至らなかった事象のことを指します。つまり無傷の事故ということです。
ヒヤリハットは、一見すると、「大事に至らなくてよかった」と安心して終わりがちですが、「ハインリッヒの法則」をもとにすると、決して軽視できない重要性を知ることができます。
ハインリッヒの法則とは、米国の損害保険会社に勤めていたハインリッヒ氏が、5,000件以上の事故の調査から見出した労働災害における経験則です。
「1：29：300の法則」とも呼ばれており、同一人物が、類似した災害に330回被災したときの事故に遭う比率を表し、1件の重大事故の背後に、29件の軽傷事故、300件の無傷事故があると説明されますが、これは大きな間違いです。
原文には「同一人物が類似した事故に330回遭った時、そのうち300回はケガを伴わない事故で済み、29回は軽いケガをする。そして、１回は重いケガを負ってしまう」と書かれており、その背後にはおそらく数千にもおよぶ不安全行動と不安全状態が存在しており、この問題を放置していると、同一人物に類似する事故が頻繁に発生し、ケガの無い事故、軽いケガ、大ケガを負ってしまう事故が１:29:300の比率で起きてしまうと書かれています。
つまり、ヒヤリハットが300件に達すると、29件の軽微な事故が起き、そうなると重大な事故が１件起きるという考えは間違いになるのです。ヒヤリハットを０（ゼロ）にすれば事故が０（ゼロ）になるという法則ではありません。
そして実際にはヒヤリハットが300件ではなく無傷事故のことを300件と数えており、事故が起きた結果、傷害の程度やそのコストは制御することが困難といえます。
当時（1920年代）の工場は蒸気機関から電気機関に変わり始める時代で、安全対策はほとんどしていなかった為に数千ものヒヤリハット事例が起きていました。その現状をハインリッヒが見て、ヒヤリハットが起きない管理や対策を取らないとこのような確率で事故が起きると警告したのが本質です。
この法則から、重大事故や軽傷事故に限って原因究明、再発防止策を検討するのではなく、日頃から多く起きている無傷事故を減らす努力が重要であるという教訓を得ることが言えるでしょう。
ハインリッヒの法則の誤解
誤解①
ヒヤリハットを減らせば、300:29:1の比率で事故が減る。
ヒヤリハットが300件に達すると、29件の軽微な事故が起き、そうなると重大な事故が１件起きるという考え方も、その逆の考え方も間違いです。ハインリッヒが論文上で報告した内容は、同一人物が類似した事故に330回あったときの比率です。300のヒヤリハットを減らせば300:29:1の比率で事故が減るという法則ではありません。
※同様の研究として、バードが発表した事故比率1(重傷又は廃失)：10(傷害)：30(物損のみ)：600(傷害も物損もない事故）があります。
誤解②
300回のヒヤリハット
ピラミッドの底辺にある300回のところをヒヤリハットと説明していますが、原文では「ケガを伴わない事故(No injury accident) 」となっています。つまり、ケガをしなかっただけで事故は発生しているのです。
つまり、「転倒したがケガはしなかった」という事象を集計した数字であってヒヤリハットの回数ではありません。
ハインリッヒの法則の本質
1929年11月19日に発表された「産業防止論」で紹介された法則。
- ハインリッヒが示した比率通りに災害が発生するわけではない。
- 災害自体を制御することはできるが、その災害によっておこる傷害のレベルを制御することは難しい。
- 災害が発生する前に数多くのヒヤリハットが発生している。そのヒヤリハットの多くは、様々な要因が重なって発生している。
なので、不安全な環境、不安全な行動を取る人、危険な機械や工程の放置など複雑な要因でヒヤリハットが発生していることに着目し、これらの問題を放置し続けるなら事故の確率は減らないですよとハインリッヒは警告を発していたことが本質になります。
災害は起きてしまった後に対策を考えるのではなく、災害が発生する前に、もっとたくさん起きているヒヤリハットがなぜ起きているのか分析して対策をとることが重要なのです。
ここで、注意をしないといけない点があります。
事故が発生した際は原因を調査します。ミスをした人間が見つかった時点で原因が特定されたと調査が終了するケースが多く、その人がミスに至った背景などを深堀するケースはほとんどありません。ミスを犯した人間を排除することが対策となってしまうことが多いのではないでしょうか。本来は、日常業務の中でほとんどの場合うまくいっているのはなぜかを探究し、平常の状態がどういうものかを理解する事で、初めて異常がわかるようになります。このように視点を変えることで、ヒヤリハット報告の活用方法も変わっていきます。ヒヤリハット報告を、事故が起きそうになった失敗に近い事例として受け取ってしまうと、ヒヤリハットを報告した人を非難することになり、結果的にはヒヤリハットを報告する人が減ります。このように予兆となるヒヤリハット情報が隠れてしまうと、先取型の事故対策が出来なくなってしまいます。なので、ヒヤリハット報告は失敗を回避できた事例として受け取り、報告してくれた従業員に対して、「良く回避出来ましたね。」と褒めることが重要なのです。
ヒヤリハットの事例
ヒヤリハットとは、どのようなものなのでしょうか。各業界において、ヒヤリハットが起きた事例をご紹介します。
1.運送業
運送業においてトラックへの荷積みと荷下ろしを行っていた担当者は、トラックの荷台で作業を終えて降りようとテールゲートリフター（昇降装置）に足を載せました。そのとき、荷台とリフトの段差に気づかずにバランスを崩し、地面に落ちそうになり、ヒヤッとしました。
直接の原因は、テールゲートリフターが完全に上がり切っていなかったことに気が付かなかったことにありました。背景としては人員が足りなく積載量が増えた為時間に追われていたことで注意力が低下したことにも原因があります。対策として、テールゲートリフターは人が乗った状態で上げ下げしてはいけないので、リフトは昇降台であり、途中まで上げて階段として使うこととし、リフトの昇降台の位置を最後まで確認することと、リフトから降りた後に台を最後まで下げることが掲げられました。また、時間がひっ迫する原因を改善するか、ひっ迫した場合は安全を優先する事など心理的な対策も継続する事になりました。
2.製造業
ある金属プレス製品製造業の担当者は、ボール盤台上でのステンレス板の穴あけ作業の最中に、ボール盤台上にある不要な物を、軍手をした右手で取り除こうとしたとき、回転中のドリルに手袋が巻き込まれそうになり、ヒヤッとしました。
原因は、ボール盤を稼働させながら片手で他のことをしようとしたことと、軍手を使用していたことにありました。
まずは大事に至らず良かった旨を伝え、安衛法ではボール盤等の回転物を使用する場合は手袋などの着用は禁止されている旨を伝え、そのことを知らなかった理由を調査します。そのあと、軍手などの生地が刃に巻き込まれるとどうなるかを教えます。作業前に不要物は撤去すること、他の作業をする際には電源を切ってから行うなどが掲げられました。
3.小売業
パン製造の現場において、担当者が作業台で食パンをスライスしている際、手で食パンを押しながらスライスしていたため、指がスライサーの刃に接触しそうになり、ヒヤッとしました。
原因は、押し板を使用せず、手で食パンを押しながらスライスしたことにありました。
対策として、スライサーを使用する際は、手ではなく押し板を使用してパンを押し出すことを掲げました。
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ヒヤリハットを活かすには？
ヒヤリハットは、重大な事故防止に役立つ大きなヒントとなります。ヒヤリハットを経験したこと自体を、職場で報告・定着・共有することによって活かすことができます。
具体的なヒヤリハットの活かし方をご紹介します。
●ヒヤリハット活動の実施
職場の労働者全員に、ヒヤッとした経験を共有するルールを作って周知します。このとき、労働者を責めないという取り決めをした上で、ヒヤリハットを報告し合う場と時間を作ることが重要です。
そして報告されたヒヤリハットには、どのような対策が考えられるかを皆で検討し、対策を決めます。さらに、そのヒヤリハットと対策を掲示するなどして、周知します。
ヒヤリハットによって生まれた対策を実施したことで改善された事例については、社内報などを通じて社内に広く情報共有すると、労働者全員の意識向上にもつながります。
●労働安全担当者は話しやすい職場づくりを行う
労働安全を管理する担当者は、報告の仕組みや安全教育の時間、ヒヤリハットについての話し合いや対策を考案し、共有する時間を設けることが重要です。
そして、ヒヤリハットの報告などの安全活動を積極的に進めるためには、普段から作業にまつわる安全や作業方法などについて、話しやすい職場の雰囲気や風土づくりを心がけることが大切です。
まとめ
ヒヤリハットは、日々、業務を行っていれば誰もが経験することですが、重大な事故や軽傷事故の発生を防ぐためのヒントが隠されています。積極的に日々のヒヤリハットを報告し合える職場づくりを行いましょう。
ヒヤリハットをはじめとした労働災害防止の重要性を労働者に周知するためにも、労働安全教育に力を入れることは非常に重要です。
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